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Noduli tiroidei, performance dei sistemi di classificazione ecografica

Noduli tiroidei - performance dei sistemi di classificazione ecografica

Noduli tiroidei, performance dei sistemi di classificazione ecografica a confronto

Un recente lavoro del gruppo della Sapienza di Roma propone una valutazione comparata della performance dei cinque sistemi di classificazione ecografica dei noduli tiroidei maggiormente diffusi su scala internazionale (ATA, AACE/ACE/AME, K-TIRADS, ACR-TIRADS, EU-TIRADS) (rispettivamente: Haugen BR, et al. Thyroid, 2016; Gharib H, et al. Endocr Pract, 2016; Shin JH, et al. Korean J Radiol, 2016; Tessler FN, et al. J Am Coll Radiol, 2017; Russ G, et al. Eur Thyroid J, 2017) su un campione di oltre 470 pazienti. «Il disegno dello studio è prospettico» spiegano Andrea Frasoldati e Silvia Vezzani, SC Endocrinologia, Dipartimento Specialità Mediche, Arcispedale S. Maria Nuova IRCCS – ASL Reggio Emilia. «Gli esiti oggetto di valutazione sono: numero di agoaspirati (FNA) classificabili come “non necessari”, percentuale di falsi negativi, parametri di accuratezza diagnostica (sensibilità, specificità, valore predittivo positivo – VPP – e valore predittivo positivo – VPN). I risultati dello studio evidenziano come i cinque sistemi siano tutti efficaci nel ridurre il numero di FNA non necessari, di una quota compresa tra il 17 e il 53%». In particolare, riportano Frasoldati e Vezzani, la classificazione proposta dall’American College of Radiologists (ACR-TIRADS), la sola basata su una scala derivante dalla somma dei punteggi di sospetto attribuiti ai diversi caratteri ecografici, è quella che mostra la migliore capacità di selezionare i noduli non meritevoli di approfondimento citologico. Questo per due ordini di motivi: 1) si ha un’eccellente discriminazione dei noduli benigni in virtù di un’elevata specificità; 2) il cut-off dimensionale proposto per procedere a FNA in presenza di noduli a basso rischio di malignità è più elevato rispetto a quello proposto dalla maggior parte delle altre classificazioni (25 mm vs 15-20 mm), senza che ciò comporti, di fatto, una riduzione dell’accuratezza.

Il lavoro riveste un grande interesse, anche per il suo taglio estremamente pratico, commentano Frasoldati e Vezzani. In un periodo di risorse limitate, nel quale si è chiamati a contenere gli eccessi della diagnostica strumentale e a razionalizzare i programmi di sorveglianza di lungo periodo, appare, infatti, un esercizio molto utile quello di testare i sistemi di classificazione ecografica dei noduli tiroidei nella real life, anche sulla base della quota di FNA che si possono risparmiare. «Quanto si ricava dai risultati dello studio è che tra i cinque sistemi studiati, due (ATA e K-TIRADS) sono meno performanti, mentre i restanti tre mostrano una sovrapponibile capacità di discriminazione tra noduli benigni e maligni» proseguono gli specialisti. «Tra questi, la classificazione AACE/ACE/AME è quella meno selettiva nel porre indicazione all’esame citologico, essenzialmente per due ragioni: 1) i noduli a “basso” e “bassissimo” rischio di malignità – accorpati nella classe I AACE/ACE/AME – appartengono invece a due classi distinte nelle classificazioni ACR-TIRADS ed EU-TIRADS, e nella classe a rischio inferiore l’FNA non è mai da loro ritenuto indicato; 2) il cut-off dimensionale per eseguire FNA nei noduli della classe I AACE/AME/ACE corrisponde a 20 mm, in luogo dei 25 mm proposti da ACR-TIRADS. Detto in altri termini, qualora le linee guida AACE/AME/ACE innalzassero di qualche mm il cut-off dimensionale fissato per l’FNA dei noduli di aspetto benigno, la performance delle classificazioni diverrebbe con tutta probabilità sovrapponibile – un concetto esplicitato anche nel lavoro recentemente pubblicato dal gruppo di Albano Laziale» (Persichetti A, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2018).

È inoltre opportuno aggiungere alcune considerazioni che trovano giustamente spazio nella discussione del lavoro del gruppo della Sapienza, aggiungono Frasoldati e Vezzani: «in primo luogo, le caratteristiche distintive di un buon sistema di classificazione ecografica dei noduli tiroidei non hanno soltanto a che fare con la quota di FNA per noduli benigni che tale sistema è in grado di far risparmiare, ma anche con la riproducibilità inter-osservatore del sistema (anche connesso alla mancanza di ambiguità dei parametri proposti) e con la sua semplicità d’uso. In questa prospettiva, la classificazione ACR-TIRADS non è probabilmente quella di più facile e immediata applicazione. Inoltre, nello studio non sono stati compresi né i noduli con diametro massimo < 1 cm (n = 79), né quelli con citologia non diagnostica o indeterminata (n = 251). In quest’ultimo gruppo, la quota di casi per i quali non vi sarebbe stata indicazione a eseguire l’FNA secondo le diverse classificazioni presenta una distribuzione del tutto analoga a quella descritta nello studio, a suggerire l’assenza di un bias di selezione. Tuttavia, il fatto che la valutazione della performance dei diversi sistemi di classificazione non sia stata possibile in circa un terzo dei noduli inizialmente ammessi allo studio costituisce un indubbio fattore limitante». In conclusione, affermano Andrea Frasoldati e Silvia Vezzani, «lo studio indica che la performance diagnostica delle principali classificazioni ecografiche dei noduli tiroidei è complessivamente buona. L’impiego di tali classificazioni costituisce uno strumento affidabile per ridurre il numero di FNA “inutili”: in particolare, deve essere sottolineato l’eccellente risultato conseguito dalla classificazione ACR-TIRADS, anche in parte riconducibile all’adozione di un cut-off dimensionale più selettivo (25 mm) per l’indicazione all’FNA nei noduli a basso rischio di malignità».

J Clin Endocrinol Metab, 2019;104:95-102. doi: 10.1210/jc.2018-01674. 

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30299457 (fonte: doctor33)

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